铜医保处罚字﹝2025﹞65号

证据组一：1.《营业执照》复印件1份；2.《诊所备案凭证》复印件1份；3.法人身份证复印件1份。证明被处罚机构主体资格及基本信息。证据组二：1.医师刘光吉的询问笔录1份；2.超适应症用药违规明细确认表1份；3.处方笺1份。证明被处罚机构有将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算的违规行为，涉及违规费用金额23960元，其中造成医保基金损失金额13016.7元。

由于你机构上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，经讨论、研究决定，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六款“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”和《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》中“定点医药机构有下列情形之一的：......（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；......造成医保基金损失在50万元以下的，责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”的规定，本机关责令你机构改正上述违法行为，并对你机构作出如下行政处罚：1.责令退回造成损失的医保基金13016.7元，并处1倍罚款13016.7元；2.限期1个月完成整改，形成整改报告并报送我局稽核事务科。

13016.70元

重庆市铜梁区医疗保障局

2025-10-11